System zur vorderen Kreuzbandrekonstruktion

ART 55 2.0 04/2015-D

System zur vorderen Kreuzband­rekonstruktion mit Quadrizepssehne und rechteckigen Knochenkanälen

Die Quadrizepssehne Die Quadrizepssehne wird in der Kreuzbandrevisions-Chirurgie sowie auch immer häufiger für die primäre Rekonstruktion des vorderen (VKB) und hinteren (HKB) Kreuzbandes verwendet.1 Ebenso erscheint die Quadrizepssehne als ideale Transplantatquelle für die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligamentes (MPFL).2 Dies ist vor allem auf die folgenden Eigenschaften der Quadrizepssehne zurückzuführen:

Vorteile der Quadrizepssehne: • Geringe Entnahmemorbidität im Vergleich zur Patellasehne • Entnahme mit oder ohne Knochenblock möglich • Gute biomechanische Eigenschaften Für eine atraumatische, sichere und schnelle Entnahme der Sehne wurde ein spezielles System zur minimal-invasiven Sehnenentnahme entwickelt, welches sich durch folgende Eigenschaften auszeichnet: • • • •

R  eproduzierbare Technik Sichere subkutane Sehnenentnahme Definierte Entnahmetiefe Kosmetisch attraktives Ergebnis

Studien zur Quadrizepssehne 1

 ink C, Herbort M, Abermann E, Hoser C, 2014. Minimally invasive harvest of a Quadriceps Tendon F with or without a bone block. Arthros Tech 2014 Herbort M, Tecklenburg K, Zantop T, Raschke MJ, Hoser C, Schulze M, Petersen W, Fink C. Singlebundle anterior cruciate ligament reconstruction: a biomechanical cadaveric study of a rectangular quadriceps and bone-patellar tendon-bone graft configuration versus a round hamstring graft. Arthroscopy. 2013 Dec; 29(12):1981-90

Sasaki N, Farraro KF, Kim KE, Woo SL. Biomechanical evaluation of the quadriceps tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction: a cadaveric study. Am J Sports Med. 2014 Mar; 42(3):723-30 Adams, D.Ph.D., Mazzocca, A. M.D., and Fulkerson, J, M.D. Residual strength of the Quadriceps Versus Patellar Tendon After Harvesting a Central Free Tendon Graft. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 22, No 1 (January), pp 76-79. 2006 Joseph M., Fulkerson, J., Nissen, C., Sheehan, TJ, Short-term recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective comparison of three autografts. Orthopedics. 2006 Mar; 29(3):243-8 DeAngelis J and Fulkerson J. Quadriceps Tendon: A reliable alternative for reconstruction of the ACL. Clin Sports Med 26(4), October, 2007 2

 ink C, Veselko M, Herbort M, Hoser C, 2014. Minimval invasive reconstruction of the MPFL using F Quadriceps tendon. Arthros Tech 2014, 3(3) e325 - e329 [Epub ahead of print]  inweis: H Die ENDOWORLD® „Entnahmesystem für die Quadrizepssehne“ (96152047) können Sie gerne anfordern.

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Lund B, Nielsen T, Faunø P, Christiansen SE, Lind M. Is quadriceps tendon a better graft choice than patellar tendon? A prospective randomized study. Arthroscopy. 2014 May; 30(5):593-8

Ein spezielles Entnahmesystem für die Quadrizepssehne ermöglicht eine subkutane Sehnenentnahme über einen minimalen Hautschnitt. Mittels verschiedener Messergrößen kann die Transplantatbreite und -dicke definiert werden.

Für die Kreuzbandrekonstruktion kann ein Knochenblock von der proximalen Patella in der entsprechenden Breite und Dicke mit einer oszillierenden Säge reseziert oder das Transplantat als reines Weichteiltransplantat von der Patellakante ohne Knochenblock abgelöst werden.

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Die Quadrizepssehne (QS) ist in der Kniebandchirurgie ein in ihrer Qualität oft unterschätztes Transplantat. Sie ist dimensionsmäßig sehr flexibel und mit oder ohne Knochenblock verwendbar. In den letzten Jahren haben vor allem die Kreuzbandrekonstruktionstechniken unter Verwendung der Semitendinosus-/Gracilissehne vermehrte Aufmerksamkeit erhalten. Der Quadrizepssehne wurde dagegen vergleichsweise wenig Beachtung geschenkt. Heute schätzen viele Kniechirurgen die Quadrizepssehne nicht nur als Revisionstransplantat, sondern verwenden die Quadrizepssehne auch immer häufiger für die primäre Rekonstruktion des vorderen (VKB) und hinteren (HKB) Kreuzbandes.

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System zur VKB-Rekonstruktion mit Quadrizepssehne und rechteckigen Knochenkanälen Im Rahmen der tatsächlichen Anatomie der Kreuzbandinsertion des vorderen Kreuzbandes lag die Entwicklung eines Systems nahe, welches es ermöglicht, diese von der Anatomie vorgegebene Form des Insertionsareals bestmöglich abzubilden.

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In Zusammenarbeit mit Prof. Christian Fink, Sportsclinic Austria (Innsbruck, Österreich), wurde ein kompaktes System zur Erzeugung von rechteckigen femoralen und tibialen Knochenkanälen entwickelt.

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Anlage anatomischer Knochenkanäle

Anatomische Insertion des VKB am Femur

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In 115°-Flexion liegt die Öffnung des rechteckigen Knochenkanals annähernd horizontal

Der rechteckige Knochenkanal entspricht sehr gut der anatomischen femoralen Insertion des VKB. Rechts: Einziehen des Transplantates

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Anwendungsbeschreibung 1. Messung des Transplantatdurchmessers mit dem Sehnenstärketester

QR Code zum femoralen Bohrkanal

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2. Anlage femoraler Knochenkanal

Für die Platzierung des femoralen Bohrkanals steht eine Auswahl von verschiedenen Zielgeräten mit unterschiedlichen Unterstellungen (Off-set) zur Verfügung:

Platzierung des femoralen Kanals mit den „Medial Portal Aimer“-Zielgeräten. Hierbei ist auf eine mittige Platzierung des Kanals im Insertionsareal des nativen VKB zu achten.

Überbohrung mit dem 4,5-mm-Bohrer für die FLIPPTACK Fixierung und anschließende Messung der Kanallänge. Die Raspel wird entsprechend dem Transplantatdurchmesser (8 mm für 8- und 9-mm-Transplantat oder 10 mm für 10und 12-mm-Transplantat) gewählt.

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Senkrechtes Einführen der Raspel über den Spickdraht (um die Kondylen vor iatrogenen Schäden zu schützen). Intra-artikulär wird die Raspel bei 115° Knieflexion horizontal und mit der glatten Seite zum HKB ausgerichtet. Die Raspel ist mit einem 4,5-mm-Aufsatzpin ausgestattet, welcher eine exakte Zentrierung im 4,5-mm-Kanal ermöglicht.

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Der Kanal wird in der vollen Länge des Knochenblocks aufgeraspelt. Der Spickdraht bleibt weiterhin im Kanal.

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Wichtig ist, dass die flache Seite der Raspel in der Endposition am Kanaleingang zum HKB ausgerichtet ist, um eine Abrasion des Bandes durch die Raspel zu vermeiden.

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Bei der extrakortikalen Fixierung wird sowohl Raspel als auch der Dilatator 1,0 cm tiefer eingeschlagen, damit der FLIPPTACK extrakortikal kippen kann. Typischerweise beträgt das Sackloch dann ca. 30 mm.

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Anschließend wird der Dilatator in der gleichen Größe wie das Transplantat gewählt und in den Kanal bis zur gewünschten Tiefe eingeschlagen.

3. Anlage tibialer Kanal

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QR-Code zum tibialen Bohrkanal

Das tibiale Zielgerät zeichnet sich durch das einzigartige Design der Spitze aus. Diese Form ermöglicht eine Platzierung von zwei Spickdrähten zur Kanalausrichtung auf dem Tibiaplateau. Der tibiale Bohrkanal kann entweder konventionell rund oder ebenfalls rechteckig angelegt werden.

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Das tibiale Zielgerät wird eingebracht und referenzierend am AußenmeniskusVorderhorn platziert. An der Zielhülse kann die Länge des tibialen Kanals genau gemessen werden, welche später für die Einschlagtiefe des tibialen Dilatators beachtet werden sollte. Im Falle einer geplanten eckigen Bohrkanalanlage wird nun der 1. Spickdraht durch die mittlere Zielhülse des Zielgeräts gebohrt.

Anschließend folgt die Bohrung weiterer Spickdrähte ventral und/oder dorsal davon, abhängig von den Transplantatdimensionen (8 – 10 mm 2 Bohrdrähte, 12 mm 3 Bohrdrähte), sowie der Platzierung des ersten Spickdrahts.

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Dieser wird immer mit einem kanülierten Bohrer der Größe 10 mm (Transplantatbreite 8/9 mm) oder 12 mm (Transplantatbreite 10/12 mm) bis zu einer Tiefe von 5 – 10 mm überbohrt, um die Kortikalis anzubrechen.

Die Knochenbrücke wird mit Hilfe eines Shavers durchbrochen und ein Spickdraht eingeführt.

Um das Einziehen des Transplantates von distal nach proximal zu erleichtern, wird der Kanal immer 0,5 mm mehr als die Dicke und Breite des Transplantats mit Hilfe des Dilatators auf die rechteckige Form des kompletten Kanals aufdilatiert.

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Das auf der Sehnenstation vorbereitete Transplantat kann nun in die Kanäle eingezogen werden. Hierbei wird der Knochenblock intraartikulär mit Hilfe eines Hypomochleons (Tasthaken) geführt und korrekt rotiert.

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Es ist darauf zu achten, dass das Transplantat kontrolliert eingeführt wird, um ein mögliches Ausreißen des Knochenblocks zu vermeiden. Dies ist vor allem bei Anwendern, die von Hamstrings auf Knochenblock umsteigen, zu beachten.

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Anschließend folgt die tibiale Fixierung mit einer Interferenzschraube und/oder einem ENDOTACK®.

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Tipps In Revisionssituationen bietet es sich häufig an, einen bereits angelegten tibialen runden Bohrkanal zu verwenden und nur den femoralen Knochenkanal eckig anzulegen. Wenn ein Patellasehnentransplantat als Knochen-Band-Knochen-Transplantat verwendet wird, empfiehlt es sich ebenfalls, den femoralen Knochenkanal rechteckig und den tibialen Knochenkanal konventionell rund anzulegen.

Vorteile der Anlage rechteckiger Knochenkanäle: • Anlage rechteckiger Knochenkanäle sowohl femoral als auch tibial • Raspel mit einer unbehauenen Seite zum Schutz des HKB •D  istales Ende des tibialen Zielgeräts mit Zielmarkierung für zusätzliche Spickdrähte zur Kanalausrichtung auf dem Tibiaplateau • Anatomisches Insertionsareal für das verwendete Transplantat • Kompaktes Instrumentenset • Kompatibel mit dem vorhandenen Kreuzbandinstrumentarium • Ideal für VKB-Primär- und Revisionseingriffe geeignet

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 ombination mit minimal-invasivem Entnahmesystem für die Quadrizepssehne •K für ein ideales anatomisches und kosmetisch attraktives Ergebnis für den Patienten

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Systemkomponenten

• Sehnenstärketester • Raspeln und Dilatatoren für femorale rechteckige Knochenkanäle • Zielgerät und Dilatatoren für tibiale rechteckige Knochenkanäle

Sehnenstärketester: – Messbare Knochenblöcke: 8,0 mm, 9,0 mm, 10,0 mm, 12,0 mm x 5,0 mm

Raspel: – – – – –

8,0 und 10,0 mm Breite Jeweils 11,0 mm Raspeltiefe 3 Seiten mit Raspeln 1 unbehauene Seite Ansatzspitze mit Außendurchmesser 4,5 mm für Aufnahme von 2,4-mm-Spickdrähten – Lasermarkierungen in 5,0-mm-Schritten – Ausschlaghilfe am Handgriff

– – – –

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8,0, 9,0, 10,0 und 12,0 mm Breite und 5,0 mm Dicke 20,0 mm auf voller Dilatationsbreite Lasermarkierungen in 5,0-mm-Schritten Ausschlaghilfe am Handgriff

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Dilatator, femoral:

Zielgerät, tibial: – 98° fester Biegungswinkel – Distales Ende mit Zielmarkierung für zusätzliche Spickdrähte für Kanalausrichtung auf Tibiaplateau – Zielhülse mit zusätzlicher ventraler und dorsaler Spickdrahtführung – Zielhülse mit Maßangaben für tibiale Kanallänge

Dilatator, tibial:

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8,5, 9,5, 10,5 und 12,5 mm Breite und 5,5 mm Dicke 55,0 mm auf voller Dilatationsbreite Lasermarkierung in 5,0-mm-Schritten Ausschlaghilfe am Handgriff

Transplantatdurchmesser

Raspel, femoral

Dilatator, femoral

Spickdrähte, tibial

Bohrer, tibial

Dilatator, tibial

8,00 mm

8,00 mm

8,00 mm Nicht zwingend notwendig

2 Stück

5,00 mm

8,5 mm

9,00 mm

8,00 mm

9,00 mm

2 Stück

5,00 mm

9,5 mm

10,00 mm

10,00 mm

10,00 mm Nicht zwingend notwendig

2 Stück

5,00 mm

10,5 mm

12,00 mm

10,00 mm

12,00 mm

2 Stück

5,00 mm

12,5 mm

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Instrumentarium

28185 QS Quadrizepssehnenstanze, zur subkutanen, endständigen Entnahme der Quadrizepssehne

28185 MH Handgriff, zur Verwendung mit Quadrizepssehnenmessern 28185 FA – FF und Quadrizepssehnenseparatoren 28185 EA – EC

28185 GA Raspel, femoral, kanüliert, gerade, grob, eine Seite glatt, Breite 8 mm, Höhe 5 mm, Nutzlänge 15 cm 28185 GB Desgleichen, Breite 10 mm

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28185 MB Sehnenstärketester, zur Ermittlung der Sehnenstärke der Quadrizepssehne

28185 HA Dilatator, rechteckig, femoral, Breite 8 mm, Höhe 5 mm, Nutzlänge 15 cm 28185 HB Desgleichen, Breite 9 mm 28185 HC Desgleichen, Breite 10 mm 28185 HD Desgleichen, Breite 12 mm

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28729 CF Tibiales Zielgerät, zur Platzierung von maximal 3 parallelen Bohrdrähten

28185 IA Dilatator, rechteckig, tibial, Breite 8,5 mm, Höhe 5,5 mm, Nutzlänge 15 cm 28185 IB Desgleichen, Breite 9,5 mm 28185 IC Desgleichen, Breite 10,5 mm 28185 ID Desgleichen, Breite 12,5 mm

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Messer zur Entnahme der Quadrizepssehne für die Kreuzbandrekonstruktion

Schneide

Abmessungen (B x H)

Artikel-Nr.

Sehnenmesser

Vertikal parallel

8 x 6 mm

28185 FC

Sehnenmesser

Vertikal parallel

9 x 6 mm

28185 FD

Sehnenmesser

Vertikal parallel

10 x 6 mm

28185 FE

Sehnenmesser

Vertikal parallel

12 x 6 mm

28185 FF

Sehnenseparator

Horizontal parallel

5 mm Höhe

28185 EC

Schneide

Abmessungen (B x H)

Artikel-Nr.

Sehnenmesser

Vertikal parallel

10 x 4 mm

28185 FA

Sehnenmesser

Vertikal parallel

12 x 4 mm

28185 FB

Sehnenseparator

Horizontal parallel

2 mm Höhe

28185 EA

Sehnenseparator

Horizontal parallel

3 mm Höhe

28185 EB

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Messer zur Entnahme der Quadrizepssehne für die MPFL-Rekonstruktion

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Notizen

Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen.

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