MÉTODO WATSU COMO RECURSO COMPLEMENTAR NO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE UMA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL TETRAPARÉTICA ESPÁSTICA: estudo de caso

ISSN 0103-5150 Fisioter. Mov., Curitiba, v. 22, n. 1, p. 95-102, jan./mar. 2009 ©Fisioterapia em Movimento

MÉTODO WATSU COMO RECURSO COMPLEMENTAR NO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE UMA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL TETRAPARÉTICA ESPÁSTICA: estudo de caso Watsu Method as complementary resort in the physiotherapy treatment of spastic cerebral palsy tetraparetic: study of the case Fernando Henrique Honda Pastrelloa, Diogo Costa Garcãob, Karina Pereirac a b

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Fisioterapeuta, Professor da Universidade Faculdade Anhanguera Educacional - Campus Limeira, SP - Brasil. Fisioterapeuta, Especialista em Intervenção em Neuropediatria pela Universidade Federal de São Carlos - UFSCar. Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) e Doutorando em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP - Brasil, e-mail: [email protected] Doutora em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), Docente do Centro Universitário de Araraquara (UNIARA), Araraquara, SP - Brasil.

Resumo OBJETIVO: Investigar a eficácia do método Watsu como recurso complementar no tratamento fisioterapêutico de uma criança com a paralisia cerebral tetraparética espástica. MATERIAL E MÉTODOS: Participou uma criança do sexo masculino com idade de 4 anos e 4 meses, diagnóstico de paralisia cerebral tetraparética espástica e nível V no Gross Motor Function Classification System. Para avaliar a função motora, utilizou-se as Dimensões A (postura supino e prono) e B (postura sentada) da escala Gross Motor Function Measure. A criança foi avaliada três vezes, sendo a primeira no início do estudo, a segunda após o tratamento em solo e a terceira ao término da aplicação do método Watsu associado à terapia em solo. Foram conduzidos dois tratamentos, sendo o primeiro realizado em 16 sessões, duas sessões por semana, de fisioterapia em solo (Etapa I) e o segundo, em 24 sessões, com 3 sessões semanais, sendo uma terapia em solo e duas aquáticas (Etapa II). Os dados foram analisados através do teste Qui-Quadrado (Pd”0,05). RESULTADOS: Em ambas as Dimensões, constatou-se que não houve mudança de desempenho durante a Etapa I, permanecendo o participante com itens similares na primeira e segunda avaliação. Na terceira avaliação, observou-se aumento estatisticamente significativo em relação aos desempenhos das avaliações I e II para a Dimensão A, e apesar do aumento do desempenho da Dimensão B na avaliação III, não se verificou diferença significativa quando comparada à outra avaliação. CONCLUSÃO: O Método Watsu foi capaz de auxiliar na reabilitação motora de uma criança com paralisia cerebral tetraparética espástica. Palavras-chave: Paralisia cerebral. Reabilitação motora. Método Watsu. Fisioter Mov. 2009 jan/mar;22(1):95-102

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Abstract OBJECTIVE: To investigate the efficacy of the Watsu technique as a complementary tool in the physical therapy treatment of a child with spastic tetraplegia cerebral palsy. MATERIAL AND METHODS: A 4 year 4 month old male child diagnosed with spastic tetraplegia cerebral palsy and Gross Motor Function Classification System level V. As regards to motor function, the dimensions A and B were utilized from the scale Gross Motor Function Measure. Assessment occurred three times on the child; the first assessment occurred in the beginning of the study; the second assessment took place after the intervention on the floor; and the third assessment occurred after Watsu therapy was applied associated to the floor intervention. Two treatments were administered, in which the first treatment was conducted in 16 sessions comprised of conventional floor physical therapy (Stage I) twice a week; and the second treatment, conducted in 24 sessions, comprised of one floor therapy and two aquatic therapies with the Watsu technique (Stage II), three times a week. Data were analyzed with the ChiSquare test set at p d”0.05. RESULTS: In both Dimensions, changes in performance were not observed during Stage I. During the third assessment, a significant increase was observed in comparison to the performances on assessments I and II as Dimension A, and though an increased was observed during assessment III, significant differences were not detected between the I and II assessments. CONCLUSION: Watsu therapy was capable of assisting in motor rehabilitation of a child with spastic tetraplegia cerebral palsy. Keywords: Cerebral palsy. Motor rehabilitation. Method Watsu.

INTRODUÇÃO A Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e postura, causando limitação da atividade, que são atribuídos a distúrbios não progressivos que ocorrem no desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil até o segundo ano de vida pós-natal. As desordens motoras da PC podem frequentemente estar acompanhadas por distúrbios sensoriais, cognição, comunicação, percepção, comportamental, desordens epiléticas, dentre outros prejuízos (16). A etiologia da PC é multifatorial e geralmente não é estabelecida devido à dificuldade de precisar a causa e o momento exato da lesão (7). No entanto, a etiologia compreende aspectos pré-natais (malformações do sistema nervoso central, infecções congênitas e quadros de hipóxia), perinatais (anóxia perinatal) e pós-natais (meningites, infecções, lesões traumáticas e tumorais) (8, 2, 9). O quadro clínico da paralisia cerebral é caracterizado por uma disfunção predominantemente sensório-motora, com alterações do tônus muscular, da postura e da movimentação voluntária e involuntária (10). Dentre os tipos de alterações de tônus a forma espástica é a mais frequente, sendo caracterizada por hipertonia muscular associada à persistência de reflexos posturais primitivos que alteraram os padrões de movimento e todo o organograma de aprendizagem e aquisição motora (11, 12). Diante dos prejuízos ocasionados por essa patologia, a fisioterapia aquática apresenta benefícios únicos que proporcionam ao paciente maior grau de independência indivíduo nas atividades cotidianas (12). Os benefícios da reabilitação motora são visualizados tanto do ponto de vista psicológico quanto físicos. Os efeitos psicológicos são sucesso e senso de realização, melhora da autoimagem, desenvolvimento da independência, bem estar, oportunidade para autoexpressão, criatividade, socialização e recreação. Por sua vez, os efeitos físicos incluem melhora do condicionamento físico, alívio da dor, relaxamento muscular, melhora da propriocepção, aumento das amplitudes de movimento, fortalecimento muscular, melhora da capacidade respiratória, melhora do equilíbrio, coordenação e independência funcional (13).

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Esses benefícios estão relacionados com os princípios fundamentais da hidrodinâmica e termodinâmica que envolvem as características específicas da água, como a densidade, gravidade, pressão hidrostática, flutuação, tensão superficial, calor específico, viscosidade, fluxo e efeitos de resistência (14). Baseados nesses princípios, surgiram três grandes métodos voltados à reabilitação aquática: Método Bad Ragaz, hoje conhecido como técnica dos anéis; Método Halliwick desenvolvido por James Mcmillan, focado inicialmente no ensino da natação e, posteriormente, buscando a independência do pacientes no meio líquido e o Método Watsu, criado em meados dos anos 80 por Harold Dull, voltado inicialmente para trabalhos de relaxamento (15). O Watsu é um método suave, caracterizado por alongamentos, movimentos rítmicos rotacionais e em espirais, trações e manipulações articulares, ora livres ora sequenciais, nos quais o terapeuta oferece apoio total, assemelhando-se a uma dança na água. Essas transições são tão importantes quanto às posturas em si, criando um sentido de continuidade e fluxo, que desenvolve confiança e ajuda o paciente a relaxar (15). Apesar de, inicialmente, não ter sido criado para fins reabilitacionais, nos últimos 10 anos vem sendo utilizado como ferramenta no tratamento fisioterapêutico de disfunções sensório-motoras. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi investigar os efeitos do método Watsu como terapia complementar no processo de reabilitação de uma criança com a paralisia cerebral tetraparética espástica na função motora grossa das Dimensões A e B da escala Gross Motor Function Measure (GMFM).

MATERIAL E MÉTODOS Participantes Fez parte deste estudo de caso quantitativo uma criança do sexo masculino com 4 anos e 4 meses. Primeiro gemelar, apresentou anóxia cerebral como intercorrência perinatal e permaneceu em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal por 16 dias. Após alta hospitalar, foi diagnosticado com paralisia cerebral tetraparética espástica (CID G 80.0) e nível V do GMFCS (Gross Motor Function Classification System). Os critérios de inclusão foram não possuir comprometimento cognitivo/visual e aceitar o meio líquido; como exclusão, ter recebido em algum momento prévio o método Watsu, estar inserido em outro programa de intervenção fisioterapêutica e alteração da dose do relaxante muscular durante o estudo. Aspectos Éticos O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos – CEP/UFSCar (Parecer: 294/2006) e os responsáveis pela criança assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido após serem informados de todos os procedimentos de avaliação e intervenção fisioterapêutica durante o estudo. Instrumento de Avaliação A escala Gross Motor Function Measure (GMFM), criada por um grupo de pesquisadores canadenses, é um instrumento padronizado voltado especialmente para crianças com paralisia cerebral, que tem por finalidade mensurar a função motora grossa e suas mudanças em um determinado período de tempo, focado no quesito quantitativo. Essa ferramenta tem se mostrado útil como teste que preenche os critérios de confiabilidade e validade para os fins anteriormente relatados (16-20)

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Totalizando 88 itens, o teste envolve 5 grandes áreas motoras denominadas dimensões, as quais contemplam as seguintes habilidades: deitar e rolar (Dimensão A), sentar (Dimensão B), engatinhar e ajoelhar (Dimensão C), em pé (Dimensão D), e por fim, andar, correr e pular (Dimensão E). Cada dimensão possui um número específico de itens e a pontuação de cada item é determinada pela maior pontuação adquirida dentro de 3 tentativas para atingir o objetivo da atividade. Com o resultado de cada dimensão é possível determinar as áreas que necessitarão maior enfoque terapêutico, denominadas áreas metas. Neste estudo, as áreas metas avaliadas e selecionadas foram as dimensões A e B. Para a aplicação da escala, foram utilizados como materiais uma bola pequena, carrinhos e bonequinhos, com o objetivo de estimular ao máximo a criança e assim elucidar suas habilidades motoras. Procedimento O estudo foi dividido em duas etapas, sendo constituída a Etapa I de tratamento em solo e a Etapa II de tratamento aquático associado a tratamento em solo (a partir desse ponto em diante serão tratados como Etapa I e Etapa II). Também foram realizadas mensurações da função motora grossa das Dimensões A (deitar e rolar) e B (sentar) com a escala GMFM antes da Etapa I, após a Etapa I e após a Etapa II, realizadas sempre com os mesmos critérios e pelo mesmo avaliador. Esses processos são detalhados a seguir. Inicialmente, a criança foi submetida ao teste GMFM apenas nas dimensões A e B. Em seguida, foi iniciada a Etapa I do estudo, composta por 16 sessões de 30 minutos de duração, sendo realizadas duas sessões por semana, totalizando assim oito semanas de tratamento. Nessa etapa, o paciente foi submetido a técnicas de terapia convencional, baseada na estimulação das fases de desenvolvimento neuro-psicomotor típico, propedêutica ortopédica e manobras na bola suíça. Para isso, utilizou-se um tablado de 2m x 1,5m, dois rolos (pequeno e médio), duas bolas (pequena e média), uma cunha para posicionamento e alguns brinquedos. Assim, no início da terapia, a criança era submetida a atividades lúdicas no intuito de gerar um leve aquecimento muscular como “se arrastar para fugir do jacaré”, “brincar de bater palmas”, dentre outras existentes no contexto lúdico. Posteriormente, eram realizadas mobilizações articulares e alongamentos musculares nos membros superiores e inferiores, bilateralmente e dentro da amplitude de movimento fisiológica de cada articulação. Por fim, eram realizados exercícios sobre a bola suíça propiciando estímulos para o controle de tronco e cervical, vestibulares e para as aquisições de posturas típicas do desenvolvimento neuro-psico-motor, principalmente rolar e sentar. Após a Etapa I, a criança foi novamente submetida à avaliação das Dimensões A e B da escala GMFM. Em seguida, a Etapa II foi iniciada, sendo composta por 24 sessões de 30 minutos, distribuídas em 8 semanas, dentre elas 16 sessões baseadas no Método Watsu, realizando-se duas sessões por semana e, concomitantemente, uma sessão em solo similar àquela realizada na Etapa I do estudo. Para isso, foi utilizada uma piscina coberta (10m x 4m) aquecida a 33º Celsius; não foram utilizados flutuadores, brinquedos ou outros materiais durante a realização do Método Watsu. Para Dull (21), não existe protocolo preestabelecido, sendo passível a cada fisioterapeuta determinar a melhor sequência de movimentos, obedecendo as limitações e capacidades de cada paciente. O protocolo do Método Watsu utilizado levou em consideração as dificuldades encontradas na realização das dimensões A e B da GMFM e possuía as seguintes manobras: dança da respiração, oferta, sanfona normal e sanfona rotativa, rotação da coluna e balanço de quadril, rotação da perna de dentro, rotação da perna de fora, pêndulo, macaquinho, joelho ao tórax e finalizando com a mão no ponto mestre do coração. Todas essas manobras são descritas por Dull (21). Ao final das 16 semanas de tratamento, a criança foi novamente submetida ao teste GMFM, seguindo os mesmos critérios da primeira e da segunda avaliação. Variáveis estudadas e análise dos dados As variáveis estudadas foram as pontuações das Dimensões A e B da primeira avaliação (antes do início da Etapa I), segunda avaliação (após o final da Etapa I) e a terceira avaliação (após a Etapa II); além do desempenho médio de ambas dimensões. Fisioter Mov. 2009 jan/mar;22(1):95-102

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A análise dos resultados foi realizada através do teste Qui-quadrado, considerando significância quando p