Finanzierungsmodelle und Anreizsysteme in der Suchtbehandlung aus deutscher und schweizerischer Perspektive

August 25, 2017 | Author: Kilian Solberg | Category: N/A
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Finanzierungsmodelle und Anreizsysteme in der Suchtbehandlung aus deutscher und schweizerischer Perspektive Schwerpunkthema 18

Ulrich Frick Wulf Rssler

Modes of Reimbursement and Financial Incentives in Addiction Treatment in Germany and Switzerland

Zusammenfassung

Abstract

Die gesundheitspolitischen Zielsetzungen des ungehinderten Leistungszugangs, der Versorgungsgerechtigkeit, der Wirksamkeit und der Effizienz sind unmittelbar verbunden mit der Verfassung der Finanzierungswege in Versorgungssystemen. Die Mittelallokation von den Leistungseinkufern zu den Leistungserbringern kann nach drei Systematiken mit jeweils unterschiedlichen Anreizwirkungen unterschieden werden: Variabilitt versus Fixierung von Kosten, prospektive versus retrospektive Bezahlungsform und unterschiedlicher Pauschalisierungsgrad der Erstattungseinheiten. Fr die Suchttherapien ist zudem ein unbersichtlicher Mix aus leistungsbezogenen Entgelten und institutioneller F@rderung fast schon typisch und erschwert Evaluationen. Die gegenwrtigen Reformen der Gesundheitssysteme bemhen sich zumeist um fixe Kosten, die prospektiv erstattet werden und einen zunehmend h@heren Pauschalisierungsgrad fr das entgoltene Paket von Dienstleistungen annehmen. Dies soll der Kostenbegrenzung und Effizienzsteigerung dienen. Methodisch suffiziente Evaluationen sind in berraschend geringer Zahl vorgelegt worden, so dass die Wirkungen der Finanzreformen erst nach und nach beschrieben werden k@nnen. Mit der Integration aller Finanzierungsformen der stationren Suchttherapien in ein einheitliches System wird in der Schweiz gegenwrtig ein radikaler und zuknftig beachtenswerter Systemwechsel vorbereitet.

Health policy goals of access, equity, effectiveness and efficiency are linked to the financing of the health care system. Three different categorisations of modes for allocating resources to the providers are usual: variable vs. fixed costs, prospective vs. retrospective payment and different levels of defining lump sums to be reimbursed. The field of substance abuse can additionally be characterised by a mixture of performance-based fees and institutional subventions which makes evaluation of financial incentives almost impossible. Current changes in the health care system mostly strive for fixed costs, prospective payment and high levels of defining services. The goal of such changes is to limit costs and increase efficiency. However, there have been surprisingly few evaluations with good methodology. For inpatient addiction therapies Switzerland has created a radical change of financing system which should be taken into consideration for future developments. Key words Health care system · modes of reimbursement · substance abuse · efficiency

Schlsselwrter Gesundheitssystem · Finanzierungsmodelle · Sucht · Effizienz

Institutsangaben Psychiatrische Universittsklinik Zrich, Schweiz Korrespondenzadresse Dr. Ulrich Frick · Forschungsgruppe Public Mental Health, Psychiatrische Universittsklinik · Lenggstrasse 31 · 8029 Zrich, Schweiz · E-mail: [email protected] Bibliografie Suchttherapie 2003; 4: 18–24 2 Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York · ISSN 1439-9903

Einleitung Die 90er-Jahre waren eine Dekade von starken Reformbemhungen in den Gesundheitssystemen Westeuropas und einer v@lligen Revolutionierung der Gesundheitsversorgung in Osteuropa. In solch bewegten Zeiten ist es sinnvoll, sich als Ausgangspunkt fr eine Darstellung von Finanzierungsmodellen den politischen Zweck zu nehmen, fr den Versorgungssysteme organisiert werden. Die Weltgesundheitsorganisation hat dazu unlngst (Mai 2002) noch einmal ihre vier politischen Forderungen herausgestellt, denen sich die Ausgestaltung der nationalen Gesundheitsversorgung als Optimierungskriterien unterzuordnen hat:

Geldfluss im Gesundheitssektor Im Gegensatz zu den blichen Marktbedingungen, innerhalb derer der Konsument und der Leistungsanbieter direkt miteinander Geld und Dienstleistungen austauschen, laufen die Transfers im Gesundheitssektor wie in der Suchthilfe zum gr@ßten Anteil in einem Dreieck aus Brgern, Leistungseinkufern und Leistungserbringern (vgl. [6]). So genannte „Out-of-Pocket“-Finanzierungen, bei denen der Gesundheitskonsument direkt aus eigener Tasche Leistungen kauft, sind in Deutschland im Jahr 1995 nur fr 10,8 % der Gesundheits-

Bürger Finanztransfer

– Bedarfsgerechtigkeit – Beitragsgerechtigkeit

Leistungserbringer Mittelallokation Leistungseinkäufer – Geld sammeln – Preisbildung – Risiko ausgleichen – Kosteneffektivität – Leistung einkaufen – Anreizstrukturen

Abb. 1 Triangul re Finanzierungssituation im Gesundheitswesen.

ausgaben [7] verantwortlich gewesen, in der Schweiz fr 28 % der Zahlungen im Jahr 1997 [8]. Das Geld der potenziellen Patienten fließt im L@wenanteil via Steuern oder Versicherungen schon vor jeder Inanspruchnahme zunchst zu den „Leistungseinkufern“, die dann ihrerseits in einem oft aufwndig durchorganisierten Allokationsmechanismus die Leistungserbringer bezahlen, sobald diese an PatientInnen Leistungen erbringen. Sinn dieser Qbung ist es, durch einen Risikoausgleich fr die PatientInnen so genannte „katastrophale Risiken“1 aufzufangen. Damit soll der Zugang auch zu teuren Therapien fr alle Teilnehmer gewhrleistet werden (access!). Wir konzentrieren uns im Folgenden auf die Wege des Geldes, also auf die Pfeile von „Brger“ zu „Leistungseinkufer“ und von „Leistungseinkufer“ zu „Leistungserbringer“ in Abb. 1. Die Untersuchung der Leistungstransfers (mit welcher Indikations- und Leistungsqualitt wird wem welche Gesundheitsleistung bermittelt?) wrde den Rahmen dieser Darstellung sprengen.

Wie wird (ein-)bezahlt? Neben den Brgern eines Staates, die als Individuen, als Haushalte oder als Arbeitnehmer ihre Gesundheitsbeitrge in Form von Steuern, Pflichtversicherungsbeitrgen, freiwilligen Versicherungen, Rcklagenbildung und direkten Zahlungen leisten, treten meist auch Arbeitgeber als Finanzgeber im Gesundheitswesen auf. Deren Zahlungen erfolgen via Besteuerung und ber Versicherungsbeitrge, aber nicht als „Out-of-Pocket“-Transfers. Der Staat tritt entgegen der ersten Erwartung hier keinesfalls als Financier des Gesundheitswesens zutage, sondern im Gegensatz dazu als Geldbezieher. Man muss sich vergegenwrtigen, dass es hier um den Prozess des Geldeinsammelns und noch nicht um den Prozess der Mittelallokation geht. Manche Staaten setzen mehr auf direkte und/oder indirekte Besteuerung, um ein Gesundheitssystem zu finanzieren, wie z. B. die skandinavischen Lnder Dnemark, Finnland und Schweden [9]. Andere Lnder orientieren sich eher am Bismarck’schen System einer Pflichtversicherung (z. B. Deutschland, Frankreich, die Niederlande). Zunehmende Bedeutung erlangen in jngerer Zeit freiwillige Versicherungen, mit denen vor allem diejenigen zustzlichen Leistungen eingekauft werden k@nnen, die ber die gesetzlichen Finanzierungswege ausgeschlossen werden. Zur Gnze aller-

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Ein „katastrophales Risiko“ ist fr Vkonomen der finanzielle Ruin infolge teurer Krankheiten.

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Schwerpunkthema

1. „Access“ – Zugang zu Gesundheitsleistungen: Die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen soll vom Bedarf und nicht von der Zahlungsfhigkeit, von rumlichen Distanzen oder von sozialen Stigmata gesteuert werden. Dass dies fr die Suchtmedizin auch in entwickelten Marktwirtschaften noch ein einzul@sendes Programm und nicht bestehendes Faktum ist, darauf weisen auch jngst erschienene Publikationen erneut hin [1]. 2. „Equity“ als politisches Ziel wird im Deutschen meist mit „Versorgungsgerechtigkeit“ bersetzt. Aber gerade in der Suchtmedizin ist es ntzlich, sich an die ursprngliche Bedeutung dieser Forderung zu erinnern: Gleichheit bei der Verteilung von Ressourcen. Vor dieser Forderung nicht rechtfertigbare unterschiedliche Versorgungsgrade nach ethnischen Gesichtspunkten sind aktuell z. B. fr i. v. Drogenkonsumenten [2] berichtet worden. 3. „Effectiveness“: Die Forderung, dass Leistungen des Versorgungssystems den Betroffenen nicht schaden drfen und die Gesundheit tatschlich verbessern sollen, ist auch im Bereich Mental Health durchaus keine redundante Selbstverstndlichkeit, die sowieso schon als erfllt gelten kann. Iatrogene Abhngigkeitserkrankungen (Schlafmittel, andere psychotrope Medikamente) zeugen davon, wie im Gesundheitssystem auch „negative Gesundheit“ produziert werden kann (vgl. schon 1978 [3]). Sogar gut gemeinte Prventionskampagnen (vgl. [4]) sind nicht davor gefeit, mehr Schaden als Nutzen zu erzeugen. 4. „Efficiency“: Mit der Gesamtmenge an Ressourcen, welche eine Gesellschaft fr den Bereich „Mental Health“ bereitstellt, soll m@glichst effizient umgegangen werden. Dazu mssen Vergleichsmaßstbe vorhanden sein, wie ber verschiedene Diagnosen und Therapieziele hinweg der Nutzen verschiedener Interventionen und ihr Ressourcenverbrauch gegeneinander abgewogen werden k@nnen (vgl. [5]). Diese vier Maximen sollen auch die Gedanken dieser Arbeit zu Finanzierungssystemen und Anreizstrukturen in der Suchttherapie fhren.

Leistungstransfer – Indikationsqualität – Ergebnisqualität

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dings wurde ein Gesundheitssystem selten auf freiwillige Krankenversicherungen basiert. Selten wurde ein Gesundheitssystem vollstndig auf freiwillige Krankenversicherungen basiert. Noch seltener ist der Versuch, ohne ein „risk pooling“ die Finanzierung ber privat zurechenbare, pers@nliche Rcklagen zu regeln. In Singapur (einem Land mit sehr hohem Pro-Kopf-Einkommen) bildet eine verpflichtende private Rcklagenbildung den Kern des Finanzierungssystems [10].

gressiv“ bezeichnet werden, weil die Besteuerung der Einkommen (leicht) mit ihrer H@he ansteigt. Bedenkt man, dass die Risiken fr psychiatrische Erkrankungen nicht von der Schicht unabhngig sind, so stellt sich das Schweizer Finanzierungssystem besonders fr PsychiatriepatientInnen nicht gerade als hoch solidarisch verfasst heraus (vgl. auch [9]).

Wie wird (aus-)bezahlt?

Schwerpunkthema 20

Als Geldbezieher unterscheiden Mossialos und Dixon [6] staatliche Exekutivorgane (vor allem Finanzmter) von den gemeinntzigen K@rperschaften (z. B. Sozialversicherungen) als die beiden bedeutendsten Gruppen. Private Versicherungen (dritte Gruppe) k@nnen entweder mit Gewinnerzielungsabsicht oder gemeinntzig agieren. Sie sind fr die Schweiz ein essenzieller Teil des Finanzierungssystems. Im Falle von direkten Zahlungen der PatientInnen an die Leistungserbringer treten Letztere neben ihrer Funktion als „Gesundheitsproduzenten“ dann zustzlich als „Geldeinsammler“ (collection agent) auf. Die Schweiz und Deutschland unterscheiden sich erheblich bei der Finanzierung der Gesundheitsausgaben. Whrend in Deutschland die Sozialversicherungen fr gut zwei Drittel der Gesundheitsausgaben aufkommen, tragen gesetzliche Versicherungen in der Schweiz nur rund ein Drittel der Ausgaben [7, 8]. Zudem wird die obligatorische Krankenversicherung in der Schweiz von privaten Versicherungen auf For-Profit-Basis getragen und nur die Unfallversicherung („Invalidenversicherung“, wichtig fr Reha-Maßnahmen) ist eine @ffentliche K@rperschaft. Die gesundheitspolitischen Ziele des Zugangs (access) und der Fairness (equity) sind davon unmittelbar berhrt, wenn sich unterschiedliche Bev@lkerungsschichten eines Landes Gesundheitsleistungen in unterschiedlichem Ausmaß leisten k@nnen. Deutschland wird im World Health Report 2000 der WHO auf den weltweit sechstbesten Rangplatz hinsichtlich „finanzieller Fairness“ gereiht. Der zugrunde liegende Fairness-Index (vgl. [11]) erfasst vor allem, wie stark der Anteil, den die Haushalte von ihrem disponiblen Einkommen fr eine hinreichende Deckung „katastrophaler Risiken“ aufwenden mssen, ber die verschiedenen Bev@lkerungsschichten hinweg streut. Die Schweiz landet in dieser Beurteilung abgeschlagen auf Platz 38 aller untersuchten Staaten. Whrend in Deutschland die Krankenpflichtversicherung als prozentualer Beitragssatz vom Arbeitseinkommen abgezogen wird, Reiche und Arme also proportional gleich viel bezahlen2, wirkt sich die Schweizer Finanzierung ber risikoadjustierte, fixe Kopfprmien3 regressiv aus, d. h., einkommensstarke Haushalte leisten einen relativ geringeren Gesundheitsbeitrag. Auch Out-of-Pocket-Zahlungen wirken „regressiv“. Einzig der Steueranteil an der Finanzierung des Gesundheitswesens kann in der Schweiz als (im @konomischen Sinne) „pro-

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Dies gilt fr den Großteil der Bev@lkerung. Es besteht jedoch die Einschrnkung, dass jenseits einer Beitragsbemessungsgrenze Spitzenverdiener aus der Pflichtversicherung aussteigen k@nnen und Beamte wie Selbstndige nicht Teil der Pflichtversicherung sind.

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Die Prmien werden nach Alter und Geschlecht gestaffelt. Zudem kann der Versicherte unterschiedlich hohe Selbstbehalte („Franchise“) whlen, um seine Prmie zustzlich abzusenken. Anders als in Deutschland sind in der Schweiz auch HMO-Versorgungsmodelle und GatekeeperVersicherungsmodelle als Pflichtversicherung vereinbar (vgl. [12]).

Der Prozess der Mittelallokation (vgl. Abb. 1) im medizinischen Sektor berhrt ganz unmittelbar die gesundheitspolitischen Grundforderungen nach Zugang („access“), Fairness („equity“) und Effizienz. Wenn fr eine bestimmte Leistung nur die Kosten unterdeckenden Summen an die Leistungserbringer ausbezahlt werden, dann fhrt dies dazu, dass die entsprechende Leistung immer seltener angeboten und damit der Zugang erschwert wird. Wird umgekehrt eine Leistung (z. B. apparative Diagnostik oder High-Tech-Medizin) attraktiv entlohnt, dann entsteht ein Sog, diese Leistung auch ber das gesundheitlich Notwendige hinaus „an den Mann/die Frau“ zu bringen [13]. Das Prinzip des „nihil nocere“ kann dadurch gefhrdet werden. Dass keine Finanzierungsform im Gesundheitswesen ohne Fußangeln und Fallstricke ausgestattet ist, formuliert Berkeley-Professor James Robinson so: „There are many mechanisms for paying physicians; some are good and some are bad. The three worst are fee-for-service, capitation, and salary“ [14]. Entgegen der Erwartung, dass immer dann, wenn es ums Geld geht, ein Sachverhalt besonders grndlich evaluiert werde, erweist sich die mit empirischen Daten argumentierende Literatur zum Thema „Finanzielle Anreizsysteme im Gesundheitswesen“ als ziemlich sprlich. Drei unlngst erschienene systematische Reviews [13, 15, 16] identifizieren in der Flut von ber 5300 Ver@ffentlichungen zum Thema „Anreizsysteme“ nur acht randomisierte Studien, zwei Beobachtungsstudien mit angemessenem Kontrollgruppenansatz sowie eine Studie mit einem zeitreihenanalytischen Ansatz. Auch diese Studien sind aber methodisch durchaus nicht unproblematisch (vgl. [15]). Fr die unklare und heterogene Ergebnislage in den Reviews sind nach unserer Einschtzung zwei Probleme wesentlich: 1. Durchgngig zu wenig beachtet wird das „Level-of-Unit“-Problem: Auf welcher Ebene wird interveniert und auf welcher Ebene wird gemessen? Neue Versicherungsmodelle fr PatientInnen k@nnen nicht nahtlos an Daten von Arztpraxen evaluiert werden, neue Abrechnungsmodelle fr Wrzte nicht nahtlos am individuellen PatientInnenverhalten (vgl. [17] fr eine Simulation sich ergebender Fehlschlsse und [18] fr eine angemessene Analyse von Multilevel-Daten). 2. Die untersuchten finanziellen Anreize waren zumeist im Zuge von politischen Reformen ausgehandelte, ad hoc entworfene Maßnahmen(-bndel) und keineswegs systematisch aufeinander aufbauende Bausteine. Eine systematische Einordnung @konomischer Anreiz-Wirkungen setzte eine einheitliche Taxonomie voraus, wie sie von Jegers u. Mitarb. [19] erst vor kurzem vorgelegt wurde. Wir skizzieren im Folgenden die von ihnen vorgeschlagenen drei Betrachtungsebenen:

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Zeitperspektive: ex post versus ex ante In „prospektiven“ Finanzierungssystemen werden die zu erstattenden Betrge vor der Leistungserbringung „ex ante“ festgelegt. Dabei kann diese Festlegung variabel oder fix organisiert werden. In der umgekehrten Zeitperspektive, also bei „retrospektiver“ Erstattung, wre eine „fixe“ Festlegung der Summe im Sinne der Entkopplung von Zusatzleistung und Zusatzeinkommen unsinnig. Der Leistungsanbieter htte zum Zeitpunkt der Leistungserbringung keinerlei Orientierung ber seine Wirtschaftlichkeit. Findet bei prospektiver Leistungserstattung parallel ein wirksames Qualittsmonitoring statt, dann stimuliert dieses Entlohnungssystem die Effizienz der Leistungserbringung. Das finanzielle Risiko wird bei einer variablen und retrospektiv angelegten Kostenerstattung voll vom Zahler bernommen. Im Falle eines variablen und prospektiv angelegten Finanzierungssystems teilen sich der Leistungserbringer und der Zahler das finanzielle Risiko. Ein fixiertes und prospektives Entgeltsystem schließlich berwlzt das Risiko voll auf den Leistungserbringer. Erstattungseinheit: en gros versus en detail Als „Erstattungseinheit“ bezeichnet man ein gemeinsam abrechnungsfhiges Bndel an rztlichen und anderen Teilleistungen. Am detailliertesten sind Abrechnungen auf „fee for service“-Basis (FFS). FFS zeichnet sich durch die gute Verfgbarkeit preislich profitabler Einzelleistungen (access!) aus. Aber: Die Indikationsstellung fr die Durchfhrung von FFS-Leistungen erfolgt verstrkt bei den qualitativ hochwertigen (und somit meist hochpreisigen und hochprofitablen) Leistungen. Apparative technologische Leistungen sind in FFS-Systemen leichter quantifizierbar als intellektuelle Leistungen (z. B. ein Arztgesprch) und somit hufiger. Innovationen brauchen lnger in die breite Praxis, weil sie zuerst in den Leistungskatalog erstattungsfhiger Maßnahmen formell aufgenommen werden mssen. Tagesgleiche Pfleges(tze bildeten im stationren Bereich ber lange Zeit und vielerorts die Abrechnungsbasis. Weil die Tagesstze besonders in somatischen Kliniken das reale Leistungsgeschehen nicht abbilden (bei gesundenden Patienten verluft es mit degressiver Intensitt), sind die Pflegetage gegen Ende ei-

nes stationren Aufenthalts besonders profitabel fr das Krankenhaus: ein starker Anreiz zur Verweildauerverlngerung. Nun sind zwar die durchschnittlichen Verweildauern in den letzten 40 Jahren berall zumeist gesunken, trotz Entlohnung nach Tagesstzen. Aber – so entgegnet die @konomische Theorie – mit einem pauschalierten Entgeltsystem htte dieser vornehmlich technologisch bedingte Rckgang noch viel strker ausfallen k@nnen. „Fallpauschalen“ (prospektiv) sind das gegenwrtige Zauberwort in der Diskussion um die Krankenhausfinanzierung. Dabei wird als Abrechnungseinheit der gesamte fr die Behandlung notwendige Krankenhausaufenthalt betrachtet. Abgrenzungsschwierigkeiten fr Fallpauschalen sind daher immer verstrkt bei chronischen Krankheiten zu erwarten, bei denen einzelne, die Fallpauschale begrndende Krankheitsepisoden schlechter aufzeigbar sind. Fallpauschalen inkludieren einen starken @konomischen Anreiz zur Verweildauersenkung und f@rdern die technologische Effizienzsteigerung (fr Vsterreich vgl. [20], fr Portugal vgl. [21]). Dies sind die Vorteile. Die Nachteile sind ebenfalls weithin bekannt: Fallpauschalen sind anfllig fr „Rosinenpickerei“ (cream skimming), wenn sich konsequent profitsuchende Anbieter nur die eintrglichsten Flle aussuchen. Oft kann auch eine Ausweitung von Doppeldiagnosen beobachtet werden oder eine epidemiologisch nicht erklrbare Intensivierung von Krankheitsbildern (Upcoding). Das Zauberwort der Zukunft (in Amerika: der Gegenwart) bei den Entgeltsystemen heißt „capitation“ und meint Kopfpauschalen. In Vsterreich erhalten beispielsweise Hausrzte pro gesehenem Patienten fr jedes Quartal eine Pauschale, die die meisten Leistungen dieses Quartals begleichen soll. In der Schweiz existieren im ambulanten Versorgungsbereich seit einigen Jahren bereits HMO-Praxen (Health Maintenance Organization) nach amerikanischem Vorbild [22], deren Inanspruchnahme von den Versicherungen mit den Betreibern ebenfalls pauschaliert verrechnet wird. Einige „perverse incentives“ von Fallpauschalen (z. B. Erh@hung der Wiederaufnahmerate, Upcoding) werden in einem solchen System der Kapitation umgangen. Es macht keinen Sinn mehr, den Krankheitsverlauf eines Patienten in m@glichst viele Behandlungsepisoden zu zerlegen. Auch ist die Diagnosestellung sicherlich unbefangener m@glich, wenn keine Kopplung zwischen erstellter Diagnose und H@he der erzielbaren Vergtung besteht. Aber das Risiko des verhinderten Leistungszugangs ist den kopfpauschalierten Entgeltsystemen nach wie vor immanent [23]. In Vsterreich wurde ein Teil der im Europavergleich sehr hohen Krankenhaushufigkeit in Verbindung gebracht mit dem pauschalierten Abrechnungssystem im ambulanten Sektor (vgl. [24]). Allerdings sind HMOs als Weiterentwicklung der Kapitation je nach Vertrag auch fr die stationre Versorgung mit zustndig4 und somit „immun“ gegen einen solchen „Abschiebedruck“.

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Neben stationren Leistungen werden auch fachpsychiatrische Leistungen von den Schweizer HMOs zumeist zugekauft. Mit einem Kostenanteil von 26,4% an den ambulanten externen Kosten fr solche Zukufe ist die psychosoziale Betreuung in den gegenwrtigen HMOs ein im Vergleich zu anderen Versicherungsmodellen berreprsentiertes Versorgungserfordernis [25].

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Variabilit(t: fixes versus steigerbares Einkommen „Variabel“ heißt eine Bezahlform, wenn jede zustzliche Leistungseinheit den Geldbetrag erh@ht, den der Therapeut erhlt. „Fixiert“ nennen Jeger et al. auf der Mikro-Ebene (Wrzte, Krankenhuser) Bezahlformen, bei denen diese Kopplung „Zusatzleistung f%hrt zu Zusatzentgelt“ aufgehoben ist. Auf der Makro-Ebene des gesamten Gesundheitssystems verstehen sie unter einer „fixierten“ Finanzierung die so genannten „gedeckelten“ Budgets. Variable Erstattungen l@sen nach der @konomischen Theorie eine Produktion von Gesundheitsgtern so lange aus, bis der Kostenzuwachs beim Herstellen zustzlicher „Gesundheitseinheiten“ den damit erzielbaren Einkommenszuwachs berholen wrde. Bei profitablen Preisen ist damit ein starker Anreiz zur Qberproduktion gegeben. Bei fixen Erstattungen entsteht @konomisch ein starker Anreiz zu Kostensenkungen. Dies kann ber Rationalisierungen oder durch Reduktion von Teilleistungen erreicht werden, was die Gefahr von Qualittsausdnnung und Unterversorgung heraufbeschw@rt. Daher sollte bei entsprechenden Finanzierungsformen simultan auch ein effizientes Qualittsmonitoring vereinbart werden.

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Schwerpunkthema

Die Leistungseinkufer drngen daher auf eine noch strker pauschalierte Entgeltform. Chaix-Couturier et al. nennen ein solches System dann „capitation per physician“ im Gegensatz zur eben beschriebenen „capitation per patient“ [13]. Mit institutionsbergreifenden, auf eine definierte Population bezogenen Globalbudgets wird dem Patienten-Verschieben der @konomische Hintergrund entzogen. Ein Entgeltsystem, das es einem psychiatrischen Krankenhaus erm@glichen wrde, innerhalb eines jhrlichen Regionalbudgets seine PatientInnen in einem beliebig aus krzeren und lngeren stationren oder teilstationren Aufenthalten kombinierbaren System zu behandeln, und das auch „nachgehende Versorgung“ im Sinne von ambulanten, auch außerhalb des Krankenhauses agierenden Behandlungsteams mit einschl@sse, wre hier einzureihen. Je pauschalierter sich Abrechnungssysteme entwickeln, umso hnlicher werden sie einer leistungsunabhngig ausbezahlten, institutionellen F@rderung. Im Suchthilfebereich sind solche „inputorientierten“ Finanzierungsformen (im Gegensatz zu den bisher beschriebenen „outputorientierten“ Leistungsentgelten) keine Seltenheit [26, 27]. Eine gute Kenntnis des jeweils gltigen Zuwendungsrechtes mit seinen Spielarten von Voll- und Teilfinanzierung, Festbetrags- oder Fehlbedarfsfinanzierung (fr eine genaue Analyse vgl. [26]) stellt in der Suchthilfe daher einen wichtigen Beitrag zum institutionellen Qberleben dar. Die meisten Einrichtungen finanzieren sich ber eine Mischform von institutioneller F@rderung und auf Klienten bezogenen Leistungsentgelten (vgl. auch [28]).

Erfahrungen mit prospektiv-pauschalen Entgeltsystemen 22

Bei den Finanzierungsreformen im Krankenhaussektor wurden in Deutschland die Psychiatrien von der Abrechnung via DRGs5 ausgenommen. Deutschland bedient sich der Australian-Refined-(AR-)Version des DRG-Systems [29, 30] zur Abrechnung ab 2003. Auch bei den schweizerischen Bestrebungen, die mittlerweile in den Kantonen Zrich und Vaud konkret Gestalt angenommen haben [31], wird die Psychiatrie jeweils aus der Abrechnung via AP6-DRGs herausgehalten. Es ist aber zu erwarten, dass diese Sonderrolle der Psychiatrie Anlass fr weitere Diskussionen sein wird. Nach den ungnstigen Erfahrungen mit dem DRGSystem [32] in der Psychiatrie in den 80er-Jahren in den USA [33] haben nur wenige Lnder den erneuten Versuch unternommen, stationr-psychiatrische Behandlungen mittels Fallpauschalen zu finanzieren. Vsterreich allerdings hat im Rahmen seiner „Leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung“ (LKF, [34]) ein eigenes Fallpauschalensystem unter Einbeziehung der Psychiatrie entwickelt und es im Jahre 1997 landesweit eingefhrt (vgl. [35] fr eine Kurzbeschreibung des Systems). Bei der LKF handelt es sich in der Terminologie dieser Arbeit um ein Hybridsystem, das Fallpauschalen (= prospektive, fixierte Abrechnung) mit degressiv ausgestalteten Tagesentgelten (= retrospektiv, variabel) und FFS-Pauschalen (retrospektiv, variabel) kombiniert. Mittlerweile existieren verschiedene Arbeiten zur Evaluation dieses

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Diagnosis Related Groups

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AP steht fr „All Patients“ – auch wenn der geplante Einsatz die psychiatrischen Patienten nicht inkludiert!

Entgeltsystems, aber vornehmlich mit dem Blick auf die Effizienz einzelner Krankenhuser [36, 37, 20]. Eine Public-Health-Perspektive, die die Auswirkungen auf die Versorgung einer ganzen Bev@lkerung evaluiert, wurde nur fr das Bundesland Salzburg vorgelegt [35]. Speziell fr die stationre Psychiatrie ließ sich zeigen, dass die LKF die ungnstigen Auswirkungen frherer Versuche mit DRG-hnlichen Systemen offenbar vermieden hat und keine zustzliche Verweildauerverkrzung unter Beschleunigung der so genannten Drehtr-Psychiatrie angeregt wurde [38]. Offen ist jedoch, ob sich die LKF in irgendeiner Weise auf das Behandlungsergebnis ausgewirkt hat. Fr die Abrechnungssysteme mit Kapitation erscheinen nach und nach methodisch gute Evaluationsarbeiten: Im US-Bundesstaat Colorado wurden im Jahr 1995 vierzehn der siebzehn MedicaidVersorgungsregionen im Bereich Mental Health auf Kapitation (zwei verschiedene Varianten) umgestellt, drei Regionen verblieben unter FFS-Abrechung und dienten als Kontrollgruppe. Neu gegrndete, gemeinntzige „Mental Health Assessment and Service Agencies“ (MHASA) versuchten in sechs Regionen, Kostensenkungen vor allem durch geringere Hospitalisierungszahlen zu erreichen („direct capitation“). In den acht „teuersten“ Regionen wurde die Versorgung an eine privatwirtschaftliche „Managed Behavioral Health Organization“ (MBHO) vergeben, die ein ausgeklgeltes System der Patientenbetreuung mit dichten Behandlungsketten und Nachbetreuung organisierte. Die Evaluation verfolgte 522 ZufallspatientInnen ber zwei Jahre [39]. Die Kosten sanken um 20 % beim System der „direkten Kapitation“, um 66 % unter den MBHOBedingungen und bei FFS nur unwesentlich. In den Gebieten mit „direct capitation“ wurde zwar eine klare Reduktion der stationren Inanspruchnahme erreicht: Nur 77 % der chronisch kranken PatientInnen aus dem Ausgangsjahr wurden im zweiten Jahr nach Finanzierungsumstellung erneut hospitalisiert. Aber die befragten PatientInnen verbanden dies mit dem (im Vergleich zur FFS-Referenzgruppe) verstrkten Gefhl, es seien Betreuungs- und Dienstleistungen verweigert worden und die Wartezeit fr einen Behandlungstermin sei gegenber FFS-Bedingungen verlngert. Anders die MBHO-Regionen: Obwohl auch hier die Hospitalisierungen zurckgingen (auf 68 % des Ausgangsniveaus), berichten die PatientInnen von einer gesteigerten Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste, neuartigen Dienstleistungen, hufigeren vorgeplanten Kontakten mit dem Behandlungssystem und krzeren Wartezeiten am einbestellten Termin. Es scheint so, dass durch ein dichter geknpftes, kontinuierliches Betreuungsnetz im ambulanten Behandlungssektor in den MBHOs nicht nur radikale Kostensenkungen durchgesetzt werden konnten, sondern dass sich auch in der subjektiven Sicht der PatientInnen eher eine Verbesserung der Versorgungssituation ergeben hat. Was die Ergebnisqualitt anbelangt, konnten in einer detaillierten Analyse des Behandlungsoutcomes keine systematischen Unterschiede zwischen den Finanzierungsformen gefunden werden [40]. Whnliche Ergebnisse berichten Magura et al. [41] ber die Auswirkungen der im Staat Massachusetts 1992 vergebenen staatsfinanzierten Betreuung von psychiatrischen PatientInnen (Mental Health und Sucht) an eine private For-Profit-Organisation (MBHO-Prinzip wie in Colorado). In den beiden auf die Einfh-

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rung von Managed Care folgenden Jahren sanken in Massachusetts im Bereich der Suchthilfe die Ausgaben um 48 %. Nach vier Jahren lagen sie immer noch um 42 % unter dem Ausgangsniveau. Die Kostensenkung wurde nicht durch einen erschwerten Zugang zum Hilfesystem erkauft. Es zeigte sich vielmehr, dass die Rate der Inanspruchnahmen kontinuierlich stieg (um 43 %), und zwar besonders deutlich bei der Methadon-Substitution und den tagesklinischen Angeboten. Auch die Verweildauer stationrer Aufenthalte sank nicht, sondern verlngerte sich um 2 %. Die dramatische Kostensenkung konnte durch eine Verlagerung bislang vorwiegend im teuren vollstationren Bereich erbrachter Entgiftungen in den teilstationren und ambulanten Bereichen erzielt werden.

Ausblick: Revolution in der Schweiz?! Obwohl die Schweiz nicht gerade den Ruf eines Hortes revolutionrer Umtriebe besitzt, so war doch die Einfhrung heroingesttzter Behandlungsformen in der Suchthilfe eine fr Europa beispielgebende Umwlzung [44]. Bei der Finanzierung von stationrer Suchthilfe ist gegenwrtig ein zwar weniger spektakulrer, von den notwendigen Anstrengungen zur Qberwindung zersplitterter Finanzierungswege her aber „revolutionrer“ Prozess im Gange: das Finanzierungskonzept FiSu/FiDZ [45]. Ausgehend von einer gesamtschweizerischen Erhebung bei stationren Therapieeinrichtungen im Alkohol- und Drogenbereich fr die Jahre 1995 bis 1998 [27], die detailliert die vielfach verzweigten Finanzierungswege der Institutionen in den verschiedenen Kantonen [46] erfasst hatte, wurde von der gleichnamigen FiSu-Kommission ein Konzept zur Vereinheitlichung der Therapiefinanzierung fr die gesamte Schweiz erstellt [47]. Kernstck dieses Konzeptes ist es, die Zersplitterung von medizinischen, psychotherapeutischen und sozialarbeiterischen Leistungen in v@llig disjunkte Erstattungsbereiche zu berwinden und knftig aus einer einzigen Quelle zu bezahlen in Form eines kantonalen Rechnungsfonds. In diesen zahlen die Wohnsitzkantone (die in der Schweiz fr die Sozialhilfe zustndig sind), die KlientInnen (durch Abtretung ihrer allflligen Rehabilitationsansprche gegen die „Invalidenversicherung“) sowie die Standortkantone der Therapieinstitutionen ein. Ausgeschttet werden sollen die Mittel leistungsorientiert, wobei ber die Schweiz hinweg einheitliche Tarife geplant und nach einer Pilotphase bereits kalkuliert sind [47]. Als erstattungsfhige Leistungen sollen fr stationre Therapien so genannte „Lebensfeld ersetzende Maßnahmen“7 in vier Sozialisationsbereichen de-

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Im Ersatz des (schtigen) Lebensumfeldes liegt ja die eigentliche Indikation zur stationren Therapie.

Es wird spannend sein, von den schweizerischen Ergebnissen zu erfahren. Mit der einheitlichen Finanzierung wre auch die Grundlage gelegt, um zudem die Zersplitterung von somatischen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Maßnahmen auf verschiedene Leistungstrger zu berwinden. Neuere Untersuchungen in den USA haben gezeigt, dass beispielweise AlkoholpatientInnen von einer integrierten Therapie bei einem Leistungserbringer einen besseren Erfolg in der Suchtbehandlung erwarten k@nnen [49], wenn sie zustzlicher medizinisch-somatischer oder psychiatrischer Behandlung bedrfen.

Literatur 1

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Schwerpunkthema

Ist der gesundheits@konomische Stein der Weisen damit gefunden? Es muss bedacht werden, dass die Studien jeweils in der Versorgung von Medicaid-, Medicare- oder Veterans-Administration-PatientInnen unternommen wurden. Deshalb bleibt unklar, ob dieselben Schlsse auch fr die Privatversicherten gelten und wie sich die Versorgungssituation auf der Ebene der Gesamtbev@lkerung entwickelt hat. Alles in allem erscheinen aber neue Finanzierungssysteme zwar weiterhin auf dem Vormarsch zu sein [22, 42, 43], jedoch oft bei ungengender Evaluation ihrer versorgungsepidemiologischen Effekte.

finiert werden: 1. die Primrgruppe ersetzende Maßnahmen, 2. Schule und Bildung, 3. Arbeit sowie 4. altersspezifische Freizeitgestaltung. Pro Institution wird ein Profil erstellt, auf welchen Sozialisationsfeldern die betreffende Einrichtung Maßnahmen in welcher Dichte anbietet. Dabei wird nach Einzelleistungen, Leistungseinheit (= „ein definiertes Paket gebndelter Einzelleistungen“) und Leistungsbereich (= „umfassende Planung und Realisierung des zu ersetzenden Sozialisationsfeldes“) unterschieden. Jede Institution kann dann pro Klient und Sozialisationsfeld die ihrem Angebotsprofil entsprechenden pauschalen Erl@se erzielen. Allein die Nomenklatur fr die Leistungen scheint fr traditionell medizinisch-psychiatrisch ausgebildete Ohren „gew@hnungsbedrftig“, bildet aber mit Sicherheit das Geschehen in stationren Suchteinrichtungen sehr viel klarer ab, als irgendwelche diagnoseorientierten Kostengruppen dies k@nnten. Nach Abschluss zweier Pilotversuche k@nnen sich einzelne Kantone ab 1.1.2003 entscheiden, ihr bisherigen Finanzierungssystem durch FiSu zu ersetzen oder dieses System zunchst beizubehalten und die „alten“ Bestimmungen der Invaliden-Versicherung zu reaktivieren (fr ein hnliches Prozedere im Alkoholbereich vgl. [48]). Die endgltige Einfhrung der FiSu-Systematik wird dann in komplizierten Gesprchen zwischen Bund und Kantonen geklrt. Eine Begleitforschung zur Evaluation der Auswirkungen auch hinsichtlich des Behandlungsergebnisses ist aber auf alle Flle fest vorgesehen.

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Schwerpunkthema 24

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