EVIM Altenhilfe: Fachtag Pflege

EVIM Altenhilfe: Fachtag Pflege Wissenschaft trifft Praxis: Vom bürokratischen Irrsinn zur handlungsleitenden Pflegedokumentation

„Pflegetransparenzkriterien als Dogma für die Ausrichtung von Qualität von Dokumentation“ Bianca Berger, Dipl. Pflegewirtin (FH), MScN,

Übersicht...

 Einführung Gesetzliche Rahmenbedingungen zur Qualitätssicherung

 Vorstellung der Analyse  Pflegewissenschaftliche Fragestellung und Methode  Vorgehen  Zentrale Erkenntnisse und Exkurs in die Praxis  Ausblick  Forschungsbedarf und Thesen..

Gesetzliche Rahmenbedingungen...

 Pflegeskandale in den Medien  Defizitäre Sicht der Altenpflege in der Öffentlichkeit 2

 Reaktion, Novellierung des Pflegeversicherungsgesetzes  Pflegeweiterentwicklungsgesetz  Jährlich unangemeldete Qualitätsprüfungen  Mitwirkungspflicht der Einrichtungen (§112 Abs.2 SGB XI)  Prüfung und Bewertung der Einrichtungen (§ 114 SGB XI)  Transparenz für den Verbraucher  Abbildung der Lebensqualität  Beurteilung der Pflege anhand des Pflegezustands 2 „Pflegeelend“, vgl. Bild, 2007

Gesetzliche Rahmenbedingungen...

 Auftrag des Gesetzgebers an die Pflegeselbstverwaltung (§115 SGB XI)  Konsentierung einer Vereinbarung innerhalb kürzester Zeit  Kriterien der Veröffentlichung und Bewertungssystematik  Veröffentlichung der Prüfergebnisse in verständlicher, übersichtlicher und vergleichbarer Form im Internet und in der Einrichtung  Ziel  Erhöhung der Transparenz zur Auswahl eines Heimplatzes, um die Konsumentensouveränität 3 zu stärken

3 Brandenburg, H. (2010): Qualitätsentwicklung und Pflegereform 2008 – einige Stichworte zur kritischen Einschätzung. In: Sozialer Fortschritt 2/2010, S. 46-53,S. 49

Gesetzliche Rahmenbedingungen...

Pflegewissenschaftliche Fragestellung...

Welches Verständnis von Pflegequalität liegt der Pflegetransparenzvereinbarung (PTVS) zugrunde und bilden die Kriterien der Vereinbarung tatsächlich Pflegequalität ab?

Pflegewissenschaftliche Fragestellung...

Teil A Analyse: Kriterien und Inhalte der PTVS  Historische Entwicklung der Qualitätsdebatte

 Die Pflegetransparenzvereinbarung Strukturen und Inhalte (z. B. Verfahren, Beteiligte, usw.) Zugrundeliegende Kriterien der Qualitätsbereiche I bis IV

 Das zugrundeliegende Messmodell

Ausfüllanleitung, Bewertungssystematik, Noten

 Begleitforschung Abschlussbericht der Sozialmedizinischen Expertengruppe II Bundesarbeitsgemeinschaft der freien Wohlfahrtspflege Wissenschaftliche Evaluation zur Beurteilung der PTVS, etc.

Historische Entwicklung..

Historische Debatte  Ein kurzer Streifzug zur die Geschichte der Qualitätsdebatte.

Historische Entwicklung Resümee und Folgen:  Qualitätsdebatte hat mit Umwegen über das politische System eine kaum bremsbare Eigendynamik entwickelt (Reuschenbach, 2010, S. 449),  Zunehmende externe Regulierung, Kontrolle und Fremdbestimmung der Altenhilfe (Twenhöfel, 2007, S. 213), d. h. sie unterliegt einem streng regulierten Zugriff der Disziplinen von außen,  Definitionsmacht darüber, was unter guter oder schlechter Pflege zu verstehen ist- wird aus den Einrichtungen wegdelegiert. Dies führt zu einem extern normierten Verständnis von Qualität (ebd. S. 214), Quellen: Reuschenbach, B. (2010):Qualitätssicherung in der Pflege – Zuviel des Guten! Pflegezeitschrift, 62 (9), S. 513. Twenhöfel, R. (2007): Die Altenpflege im Zugriff der Disziplinen. Paradoxien und Perspektiven. In: Pflege und Gesellschaft, 3. S. S. 210-226.

Teil AAnalyse der Kriterien und Inhalte der PTVS Teil A- Ist-Analyse der Kriterien und Inhalte der PTVS  Diskussionsprozesse um die PTVS Kritik an der PTVS Rechtliche Fragestellungen

Teil B Ableitung der Soll-Vorgaben  Literaturrecherche und methodisches Vorgehen  Ergebnisse der Literaturrecherche, exemplarisch  Qualitätssicherung vs. -entwicklung  Qualitätsbegriff und Pflegequalität  Outcomeforschung und –messung  Indikatoren vs. Kriterien  Pflegesensitive Indikatoren für die stat. Langzeitpflege  Konzeptionelle Modelle  Outcomemessung  Kritik an der Outcomemessung Jeweils Ableitung von Sollvorgaben

Teil C Ist-Soll-Analyse  Ist-Soll-Analyse: Abweichungen fokussiert / Ableitung von Empfehlungen

 Zusammenfassende Aspekte zum Thema Pflegequalität und Forschungsbedarf  Aspekt - Ziel der Messung  Definition von Pflegequalität  Pflegeverständnis

 Resümee im Hinblick auf die Forschungsfrage  Ableitung Forschungsbedarf

Exemplarischer Einblick in die Analyse Qualitätsbereich I: Pflege und medizinische Versorgung  Beschreibung der Kriterien und Differenzierung  Inhaltsanalytische Zusammenfassung  Inhaltlich Strukturierung und Beschreibung der identifizierten Themenblöcke anhand der zugeordneten Kriterien  Zuordnung zu den Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.  Analyse anhand welcher Aspekte ein Kriterium als erfüllt oder nicht erfüllt bewertet wird  Zugrundeliegende Datenquelle der Bewertung

Exemplarischer Einblick in die Analyse Qualitätsbereich I: Pflege und medizinische Versorgung / Resümee  Ein theoretisches Konstrukt von „guter Pflege“, welches die

Auswahl der Kriterien begründet, wird nicht dargestellt.  Auswahl der Kriterien wirkt unvollständig und unsystematisch  Inhaltliche Stringenz nicht gegeben  Ausrichtung der Fragestellung überwiegend an körperbezogenen Gesichtspunkten  Eindruck, dass Pflegebedürftige vor allem unter dem

Blickwinkel der individuellen Risiken betrachtet werden, die es zu beseitigen oder zu minimieren gilt.

Exemplarischer Einblick in die Analyse

 Wesentliche Aspekte, die z. B. den Beziehungs- und Aushandlungsprozess von Pflegebedürftigen und Pflegenden betrachten, fehlen  Durch die Formulierung der Kriterien wird suggeriert, dass die Durchführung einer Maßnahme bewertet wird  Parameter der Ausfüllanleitung zeigen, dass die Bewertung der Kriterien anhand einer korrekten Dokumentation erfolgt  Überwiegend wird überprüft, ob bestimmte Informationen, Maßnahmen oder Regelungen etc. nachvollziehbar dokumentiert sind  Prozess- und nicht Ergebnisqualität wird geprüft

Zentrale Erkenntnisse – Ziel der Messung

 PTVS spiegelt einen Zielkonflikt bei der Messung von Pflegequalität wider, der sich aus den unterschiedlichen Vorgaben der § 114 und § 115 SGB XI ergibt  Ziel der Messung im Hinblick auf die Kriterien der PTVS bleibt unklar  Kriterien fokussieren überwiegend auf das Output und nicht auf das Outcome der Pflege  Funktionale Prüfung, d. h. anhand einer korrekten Dokumentation  Messung liegt ein lineares Verständnis zugrunde, welches davon ausgeht, dass z. B. eine gute Prozessqualität Auswirkungen auf das Ergebnis hat.

Zentrale Erkenntnisse - Ziel der Messung

 Die leistungsrechtlichen Aspekte stehen im Vordergrund, deren Ergebnisse quasi als „Nebenprodukt“ dem Verbraucherschutz zugeführt bzw. damit legitimiert werden.  Für ein System, das sich derartig auf die Einrichtungen auswirkt, sollte künftig vor allem eine eindeutige Zielhierarchie festgelegt werden. Anders gesagt, es muss klar sein „was“ die Kriterien messen sollen.

Zentrale Erkenntnisse Definition Pflegequalität  Im Rahmen des SGB XI und der PTVS wird Pflegequalität nicht definiert  Anhand der Ausführungen kann darauf geschlossen werden, dass eine analytisch-evaluative Qualitätsdefinition zugrunde liegt (kategoriales System von Donabedian)  Vereinfacht gesagt: Grad der Übereinstimmung zwischen festgesetzten Kriterien und erbrachter Leistung  Die inhaltlichen Schwerpunkte der Kriterien liegen vor allem auf

der Minimierung von Risiken  Bedürfnisse und Gewohnheiten der Pflegebedürftigen im Sinne der Selbstpflege treten eher in den Hintergrund oder werden auf Demenzerkrankte beschränkt

Zentrale Erkenntnisse Definition Pflegequalität

 Kommunikations- und Aushandlungsprozesse werden weniger berücksichtigt

 Die fehlende Auseinandersetzung mit einem theoretischen Modell zum Konstrukt der „guten Pflege“, aus dem Indikatoren abgleitet werden, zieht sich wie ein roter Faden durch die PTVS.

Zentrale Erkenntnisse Pflegeverständnis  Ein Pflegeverständnis wird abgebildet, das überwiegend auf somatische Aspekte oder technische Pflege reduziert wird und sich am Konzept der Krankheit ausrichtet, weniger an der Interaktion oder dem Ergebnis - Pflegequalität wird auf das fehlerfreie Funktionieren im Hinblick auf die festgesetzten Kriterien reduziert und Prozessen der Produktion gleichstellt - Der Pflegebedürftige wird zum Kunden  Beziehungsgeflecht zwischen Pflegebedürftigen und Pflegenden wird vernachlässigt - Die PTVS ist primär von rechtlichen, ökonomischen und interessensgeleiteten Sichtweisen geprägt - Die Bedürfnisse und Sichtweise der Pflegebedürftigen müssen aber konsequent einbezogen werden

Zentrale Erkenntnisse  Die Einführung einer Qualitätskontrolle im SGB XI  Pflegequalität über die PTVS nicht hinreichend abgebildet  Verbraucherschutz als Ziel legitimiert Qualitätskontrollen  Impliziter pflegetheoretischer Ansatz richtet die Qualitätseinschätzung vor allem auf Probleme und die Funktion der Pflegenden aus  Reduktionistisches Verständnis von Pflege, das auf dem Konzept von Krankheit basiert, die als zu korrigierende Abweichung verstanden wird*  Subjektive Bedürfnisse und Gewohnheiten der Pflegebedürftigen im Sinne der Selbstpflege, der Selbstbestimmung oder Teilhabe und Wertschätzung, treten damit eher in den Hintergrund

*Quelle: Giebing, H. et al.(1999): Pflegerische Qualitätssicherung. Konzepte, Methoden und Praxis. Hans-Huber-Verlag, Bern, S. 30

Zentrale Erkenntnisse

 Die PTVS erfüllt weder den im Gesetz formulierten Anspruch der Darstellung von Ergebnisqualität noch die Beurteilung der Pflege anhand des Pflegezustandes. - Output wird gemessen, nicht das Outcome

Weitreichende Folgen der PTVS

Es wird ein Verständnis in die Einrichtungen der stationären Altenpflege transportiert, welches die interne Qualitätsentwicklung vor allem an diesen Vorgaben und dem Verständnis von Qualität ausrichtet.* * vgl. hierzu Twenhöfel, R. (2007): Die Altenpflege im Zugriff der Disziplinen. Paradoxien und Perspektiven. In: Pflege und Gesellschaft, 3. S. S. 210-226.

Forschungsbedarf- exemplarisch

 Um Indikatoren zur Messung von Pflegequalität abzuleiten, bedarf es einer Definition, was die Akteure (intern oder extern) unter Pflegequalität verstehen und welche konstituierenden Elemente diese Definition beinhalten soll. Nakrem et al.* (vgl. 2009, S. 856) regen Studien an, die erforschen, wie Qualität konzeptioniert sein soll Es gilt, das Konstrukt fachlich-inhaltlich an den unterschiedlichen Perspektiven von Pflegebedürftigen und Pflegenden und auch von Professionellen auszurichten

Nakrem S, Vinsnes AG, Harkless GE, Paulsen B, Seim A. (2009) Nursing sensitive quality indicators for nursing home care: International review of literature, policy and practice. Internat J Nurs Stud 2009; 46(6): 848 - 857

Exkurs in die Praxis Ausrichtung der Praxis an den externen Prüfvorgaben  Exemplarische Darstellung an zwei Beispielen:  Essen und Trinken  Kontraktur

Exkurs in die Praxis Ausrichtung der Vorgaben an die externen Prüfvorgaben  Essen und Trinken  Wird zum Ernährungsmanagement zur Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung,  Primäre Orientierung am Bedarf an Berechnung und an der Kontrolle,  Überbetonung von Trink- und Essplänen, von Protokollen,  Anschaffung von normierten Schöpfkellen, um Kontrolle über Ein- und Ausfuhr sicherzustellen  Einstellung von s.c.- Infusionen, weil diese nicht mehr dem „aktuellen Stand des Wissens“ entsprächen.

Scheinbar „Objektives“ hinterfragen, eigene Positionen entwickeln- aktuellen Stand des Wissens prüfen! Argumentieren! Begründete Gegenposition entwickeln und beziehen !

Exkurs in die Praxis Ausrichtung der Vorgaben an die externen Prüfvorgaben

 Essen und Trinken – Entwicklung einer gemeinsamen Positionierung mit Einrichtungen, die das Essen und Trinken hins. Bedürfnis und Bedarf beschreibt und als Argumentationshilfe genutzt werden kann.  BMI und Einschätzung von Bedürfnis und Bedarf als gleichwertige „Größen“  Bedürfnis, Biografie, persönliches Gewordensein.  s.c.-Infusionen  Ethische Fragen

 Gespräch mit dem MDK- Baden Württemberg und Erläuterung der Position – Einfluss auf die Prüfpraxis!

Exkurs in die Praxis

Das Thema „Kontraktur“ Ausrichtung der Vorgaben an die externen Prüfvorgaben  

Einschätzung der Gelenke mittels Goniometern Einfordern der Durchführung und Dokumentation von  passiven Bewegungsübungen,  Lagerungen….

Exkurs in die Praxis

Quelle / Tabelle : DWW (2012): Kontraktur? – Bewegung , vgl. S. 28

Exkurs in die Praxis

Bewegung mit Sinn und Freude !

Quelle: DWW (2012): Kontraktur? – Bewegung , vgl. S. 28 , Bildquelle: http://www.programm-altersbilder.de/wettbewerb/wettbewerb-was-heisst-schon-alt/wettbewerb-uebersicht/wettbewerb-praemierte-beitraege.html

Ausblick-Exemplarisch

 Gefahr, dass sich die interne Qualitätssicherung weiterhin auf eine Erfüllung der 82 Kriterien der PTVS beschränkt– unabhängig von der Güte der Kriterien  Vermutung, weil die Bedeutung und externe Wirkung der Benotung für die Einrichtungen als sehr hoch einzuschätzen ist  Interne Qualitätsentwicklung verschmilzt quasi mit der externen Anforderungen und Ausrichtung der Praxis an diesen scheinbar objektiven Anforderungen  Definitionsmacht*, was eine gute oder schlechte Pflege ist, liegt weiter in der Bewertung des Medizinischen Dienstes der Krankversicherung und der Veröffentlichung einer Note.

* Twenhöfel, R. (2007): Die Altenpflege im Zugriff der Disziplinen. Paradoxien und Perspektiven. In: Pflege und Gesellschaft, 3. S. S. 210-226. Seite 214

Ausblick-Exemplarisch Herausforderung der stationären Altenpflege:  Sich im Hinblick auf den Pflegebedürftigen tatsächlich von der externen Normierung zu lösen  Eine Neuausrichtung der Qualitätsentwicklung anzustoßen, die den betroffenen Menschen in seinem lebensweltlichen Kontext in den Mittelpunkt stellt und sich nicht nur an den Forderungen externer Interessierter ausrichtet: - Vor allem die Professionsentwicklung in den Einrichtungen fördert - Sich nicht im Erfüllungsparadigma von Kontrolle zu verlieren, sondern im Sinne eines Optimierungsparadigmas zu agieren.!  Erlebnis- und Beziehungsdimensionen zu berücksichtigen und eine „Orientierung am Wohlbefinden, an der Ermöglichung eines gelingenden Lebens“ und an den Bedürfnissen der Betroffenen vorzunehmen8 8 Friesacher, H. (2009): Ethik und Ökonomie. Zur kritischen Grundlegung des Pflegemanagements und der Qualitätsentwicklung. In: Pflege & Gesellschaft, 1, S. 5-23., S. 9f.

Wo geht es hin?

„Gesellschaftspolitische Verantwortung für die gute Pflege“ „Denn eine gute Pflege im Heim ist nicht (allein) von den Verantwortlichen vor Ort abhängig, Schließlich ist es die Kommune, die Zivil(-gesellschaft) insgesamt, die ihren Teil der Verantwortung für die Pflege mit übernehmen soll und muss. Die Öffnung der Heime steht an. Diese setzt interne Anstrengungen voraus, aber auch die Bereitschaft der Gesellschaft, Mitverantwortung für das Leben im Heim zu übernehmen. Die Heime alleine zu lassen, d. h. das Versorgungsproblem institutionell zu „entsorgen“, ist mit ethischen Ansprüchen nicht vereinbar.“ (Brandenburg , 2012, S. 97 )

Quelle: Brandenburg H. (2012): Qualitätsindikatoren für die stationäre Altenhilfe - auf dem Weg zur guten Pflege? In: Gerechtigkeit und Solidarität im Gesundheitswesen. Eine multidisziplinäre Perspektive (Brandenburg H, Kohlen H Hrsg.). Kohlhammer-Verlag, Stuttgart 2012, pp 81-102

Francis Picabia

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!