Die neue PrüfvV aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes

Die neue PrüfvV aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes Die Sozialmedizinischen Expertengruppen der MDK-Gemeinschaft – Jahrestagung 2016 Stuttgart, 22.09.2016 Johannes Wolff GKV-Spitzenverband

Die neue PrüfvV - Geburtsstunde

© 2016 Bundesrechnungshof

Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband

28.04.2016

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Position des BRH 2009  „Aus Sicht des Bundesrechnungshofes fehlen insbesondere

Anreize für Krankenhäuser, korrekt abzurechnen. Derzeit muss das fehlerhaft abrechnende Krankenhaus keine Sanktionen befürchten, sondern lediglich den überzahlten Betrag der Krankenkasse erstatten.

 Das Bundesgesundheitsministerium sollte deshalb prüfen,

ob nicht auch für Krankenhäuser zusätzlich zur Rückzahlung eine weitere pauschale Zahlung eingeführt werden soll, wenn sich der Abrechnungsbetrag nach der Prüfung verringert.“

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Der Weg zur neuen PrüfvV (I)  November 2009

Mitteilung des Bundesrechnungshofes an GKV-SV und BMG nach Prüfung der Kassen. Prüfaufträge an das BMG

 Jan. 2010

Beginn der AG Abrechnungsprüfung GKV

 Feb. 2010

Erstes Argumentationspapier zur Abrechnungsprüfung – MDK-Prüfungen von Krankenhausleistungen sind unabdingbar. – Die Erfolgsquote spricht unverändert für die Notwendigkeit der Prüfungen.

– Die Aufwandspauschale ist künftig symmetrisch auszugestalten. Upcoding und Fehlbelegung dürfen nicht risikolos sein. – Die Stichprobenprüfung nach § 17c KHG ist bisher ein unzulängliches Prüfinstrument und sollte modifiziert werden. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband

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Neupositionierung der GKV: Argumentative Wagenburg  Wagenburg der DKG: Bürokratische Prüfung  Wagenburg der Krankenkassen: Erfolgreiches (notwendiges) Prüfgeschäft

Illustrated London News, 1879, The laager method of defence

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Dauerstreit - Der Weg zum neuen § 17c KHG  Es geht um viel Geld – 2,5 bis 3 Mrd.!  Harte Auseinandersetzungen auf

Verhandlungsebene, in der Politik und der Presse.

 Die Umsetzung der Vorgehensweisen

von DKG und GKV ist unvereinbar.

 Die Zielsetzung ist nur so vereinbar: – Anreize zur korrekten Rechnungsstellung führen zu weniger MDK-Prüfungen. – Weniger Prüfbedarf, weniger Prüfungen …  Politökonomisch ist die Abrechnungsprüfung ein

undankbares Feld!

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Der Weg zur neuen PrüfvV (II)  Apr. 2013

Berichterstattergespräch zur Abrechnungsprüfung „Angst der Politik vor dem BRH“

 Aug. 2013

Beitragsschuldengesetz (§ 17c neu) – Prüfverfahren – Schlichtungsausschuss Bund – Schlichtungsausschuss Land (gestrichen mit KHSG Jan. 2016) – Modellhafte Erprobung (gestrichen mit KHSG Jan. 2016)

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Kernforderungen DKG  Nach Stufe 3 DTA keine Rechnungsabweisung mehr  kein Vorverfahren  Bindung MDK an konkreten Prüfauftrag (Verwertungsverbot)

 grundsätzlich Prüfung vor Ort  Qualifikation MDK-Gutachter (Unzulässigkeit der Prüfung)  Eingrenzung örtliche Zuständigkeit MDK  Aufrechnungsverbot  Prüfdauer max. 24 Wochen ab Rechnungseingang

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Zielerreichung GKV – PrüfvV „alt“  Vorverfahren etabliert (Falldialog, Datenkorrekturen)  verbindliche Datengrundlage (wenn auch später)  kein Aufrechnungsverbot  kein Verwertungsverbot

Kernpunkte

 keine Vorgabe zur Gutachterqualifikation  kein Zwang zur Prüfung vor Ort  keine regionale Beschränkung Gutachtereinsatz

 MDK-Prüffrist tragbar – 9 Monate  4-Wochen-Frist für Unterlagenübermittlung an MDK

Bei Fristverletzung harte Rechtsfolge = Anspruchsverlust

 allerdings keine symm. Aufwandspauschale (AWP) oder Sanktion Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband

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Zielerreichung bei Vereinbarung PrüfvV GKV „neu“  Vorverfahren etabliert (Falldialog, Datenkorrekturen)  verbindliche Datengrundlage (wenn auch später)  kein Aufrechnungsverbot  kein Verwertungsverbot

Kernpunkte wie bisher

 keine Vorgabe zur Gutachterqualifikation  kein Zwang zur Prüfung vor Ort  keine regionale Beschränkung Gutachtereinsatz

 MDK-Prüffrist länger: 11 Monate  Unterlagenfrist KH länger: 8 Wo + 6 Wo Nachfrist  Nachfrist nur, wenn 300 Euro AWP von KH an KK Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband

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Bei Fristverletzung harte Rechtsfolge = Anspruchsverlust

Referenzpunkte der Abrechnungsprüfung  Wenige

Gesetzgebung

gesetzliche Regelungen

 Kaum klare

Fristen

Vor PrüfvV

17c KHG

PrüfvV I

ME/LSA SRR

PrüfvV II

 Unendliche

Verfahren

 Unklare

Kompetenzen

 Uneinheitliche

Landesregelungen

Enttäuschte Erwartung

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Verbesserung

Krankenhausseite

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Aktueller Sachstand PrüfvV Bereits vereinbart  Vereinbarung vom 03.02.2016, Inkrafttreten zum 01.01.2017  DTA-Vereinbarung nach § 11 Abs. PrüfvV vom 03.02.2016,

in Kraft getreten mit Unterzeichnung (13. Fortschreibung)

Noch ausstehend bis Ende 2016  Aufbau einer GKV-Datenbasis  Gemeinsame Empfehlung mit DKG zum elektronischen

Datenaustausch MDK – Krankenhaus

 Gemeinsame Umsetzungshinweise mit DKG

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Aktueller Diskussionsstand Gemeinsame Umsetzungshinweise  Umsetzungshinweise überwiegend geeint  Klärungsbedarf noch bei wenigen Punkten – Hinweise zu Prüfungen außerhalb PrüfvV – Freiwilligkeit Vorverfahren (Stichwort: pauschale Ablehnung von KH)

– Verbindung Korrektur Rechnung/Korrektur Entlassanzeige – Fristen bei Unterlagennachforderung – Zeitpunkt der Mitteilung an Krankenhäuser bei Erweiterung Prüfgegenstand – Unterlagenübermittlung nach Erweiterung Prüfgegenstand

– Übermittlung Datenkorrektur/-ergänzung an Krankenkasse bei Prüfung vor Ort – Sollbruchstelle: Frist bei Direktbeauftragung MDK

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Schlichtungsausschuss Bund: Erstes Verfahren Antragstext GKV:  „Wird während eines stationären Aufenthaltes ausschließlich

die Komplikation oder Folge einer Therapie behandelt, ist dies keine Folgebehandlung der bösartigen Neubildung. In diesem Fall wird die Komplikation oder Folge als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose.“

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Schlichtungsausschuss Bund: Schiedsspruch „Wird bei einem Patienten – mit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekanntem Malignom und bevor die Malignombehandlung endgültig abgeschlossen ist - während des stationären Aufenthaltes ausschließlich

eine einzelne Erkrankung (oder Komplikation) als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt, wird in diesem Fall die behandelte Erkrankung als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose. Hiervon ausgenommen sind solche Fälle, bei den weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt wurden.“

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Schlichtungsausschuss Bund: Fazit Die Vorteile dieser Formulierung:  Es wird anerkannt, dass der Tumor auch Nebendiagnose sein

kann, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist.

▶ Auch Folgen des Tumors können jetzt als Hauptdiagnose

kodiert werden.

Die Nachteile: ▶ Es gibt weiter Streit. Denn die Medizincontroller werden

versuchen, mehr als eine Diagnose zu finden. Die Regelung wird insgesamt strategieanfälliger.

Der Tumor kann also Nebendiagnose sein, ohne dass die Tumorbehandlung endgültig abgeschlossen ist. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband

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Der neue 17c KHG - Umsetzung

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Prüfung durch den Bundesrechnungshof Beim GKV-Spitzenverband  Umsetzung der gesetzlichen Regelungen aus BSchG und KHSG  Bewertung PrüfvV  Daten (Prüffälle …)

Bei Krankenkassen (Fragebögen und ggf. vor Ort)  z. B. Prüfquoten, Rechnungssummen, Rückzahlungen,

Nachzahlungen, Aufwandspauschalen, SG-Fälle, Verwaltungskosten Prüfung

 Erfahrungen PrüfvV, alternative Prüfungen (Stichproben-/

Auffälligkeitsprüfung)

 Zusammenarbeit mit MDK

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Unsere ideologischen Leitplanken  Ein Finanzierungssystem, das die Höhe der Rechnung

danach bemisst, wie viel das Krankenhaus auf die Rechnung schreibt, braucht Einzelfallprüfung: Die massenhafte Einzelfallvergütung bedingt die massenhafte Einzelfallprüfung!

 Die Aufwandspauschale als Prüfverhinderungsinstrument

muss weg:

– Die Prüfquote ist nahezu konstant, – die Erfolgsquote steigt weiter,

– das Retaxierungsvolumen ist auf einem „All Time High“.

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Der „300-Euro-Katalysator“  „Ein Katalysator ist eine Substanz, die

die Geschwindigkeit einer chemischen Reaktion verändert, ohne selbst in den Produkten zu erscheinen.“ – „Die Aufwandspauschale ist ein Mittel, um die Prüfungen der Krankenkassen zu reduzieren, ohne selbst etwas an deren Anlass zu verändern.“ – Ein international einmaliger Vorgang und eine Logik die der einer Bananenrepublik würdig ist: „Ohne Kontrolle kein Skandal!“

 Anreize zur korrekten

Rechnungsstellung stärken: Verbindlichkeit der Datengrundlage. Link zu f+w

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Unseren herzlichen Dank an die SEG 4 Vergütung und Abrechnung  Für die ausdauernde Unterstützung

bei der Beratung zur PrüfvV (Prozesse und Strukturen)!

 Für die medizinische Beratung

im Schlichtungsausschuss Bund!

Die SEG 4 – hat Dezent kluge Ideen platziert. – war zurückhaltend und doch enorm durchsetzungsstark. – hat im richtigen Moment entscheidende Weichen gestellt.

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

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